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emploi

Formulaire d'inscription
pour les résidents français.

Pour remplir ce formulaire, vous devez vous munir d'un RIB (Relevé d'Identité Bancaire),
de votre carte d'identité et de votre carte de Securité Sociale.
Si vous êtes inscrit au Assedic, munissez-vous de votre salaire de référence
et de votre numéro d'identification.
Les champs encadrés de rouge ou marqués d'une ( * ) sont obligatoires

Vous pourrez modifier ces données à tous moments en vous connectant
à l'aide de votre adresse email et de votre mot de passe..

Si vous n'avez pas d'adresse email personnelle, nous vous conseillons de la créer ici : Gmail
(avec Gmail, de nombreuses fonctionnalités vous seront utiles pour vos activités professionnelles.)

Données personelles

Civilité : M. Mme. Mlle. Prenom : Nom : Nom de jeune fille : Adresse : Code Postal : Ville : N° de Sécurité Sociale : - Né(e) le : (jj/mm/aa) - Lieu de naisance : Pays de naisance : Nationalité : Situation de famille : Votre choix Célibataire Pacsé(e) Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Vie maritale Nombre d'enfants : Téléphone 1 : (communication privés). Téléphone 2 : (pour vos clients). Votre adresse e-mail : (en minuscules) Confirmer votre e-mail: (en minuscules) Choisissez votre mot de passe : Confirmez votre mot de passe :

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Données bancaire

Munissez vous de votre RIB (Relevé d'Identité Bancaire). C'est sur ce compte que seront payés vos prestations. Entrez ici vos coordonnées bancaires : RIB (Relevé d'Identité Bancaire) Titulaire du compte: Code banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB Domiciliation : (Nom de votre banque) Téléphone : 33(0) (ex : 33(0) 1 42 00 00 00) IBAN Numéro de compte international (International Banking Accompte Number) IBAN : BIC Code d'identification de votre banque (Bank Identification Code) BIC :

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Formation
Niveau d'études* : Votre choix BEP/CAP/Brevet BAC BTS/DUT BAC+4/BAC+5 BAC+6 et plus	Formation* :
Diplômes* : oui non            Profession* :   Libellé du diplôme* Date d'obtention* École* 1. 2. 3.
Langues* : oui non   Langue :* Pratique :* 1. Votre choix Anglais Espagnol Allemand Français Russe Portugais Chinois Italien Flamand Lu Ecrit Parlé 2. Votre choix Anglais Espagnol Allemand Français Russe Portugais Chinois Italien Flamand Lu Ecrit Parlé 3. Votre choix Anglais Espagnol Allemand Français Russe Portugais Chinois Italien Flamand Lu Ecrit Parlé

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Activité professionnelle

Inscrit aux ASSEDIC* : oui non Numéro identifiant ASSEDIC : Salaire de référence ASSEDIC :

Autre activité salariée* : oui non Nombre d'heures mensuelles : Votre activité actuelle : Nom du dernier employeur : Poste : Statut : Votre choix Cadre Non Cadre Position : Coefficient : Expérience dans le poste : Votre choix Sans expérience 2 ans 4 ans 6 ans 8 ans 10 ans 15 ans et plus Je travaille à domicile : oui non Visite médicale de moins de 6 mois : oui non

Type de Contrat désiré* : CDD - CDI Nature des traveaux à réaliser : Dates de début du contrat : Date de fin de contrat :

Utilisez-vous votre véhicule personnel à des fins professionnelles ? : oui non Marque (D.1) : Immatriculation (A) : Date 1re mise en circulation (B) : Nombre de CV (P.6) : Votre choix vélomoteurs motos 50cm3 - 125 cm3 motos 3,4,5, CV motos 6 CV et plus automobile 3 CV automobile 4 CV automobile 5 CV automobile 6 CV automobile 7 CV automobile 8 CV automobile 9 CV automobile 10 CV automobile 11 CV automobile 12 CV automobile 13 CV et plus Modèle (D.3) : Date du certificat (I) : Code national d'identification du type (D.2.1) : CO2 en grammes (V.7) : Retrouver la quantité de CO2 émise par votre véhicule

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Personne à prévenir en cas d'accident

Civilité : Votre choix Monsieur Madame Mademoiselle * Nom : Prénom :

1) Téléphone : 2) Téléphone :

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Invalidité et pensions

Percevez-vous une pension de retraite ?* oui non Nom caisse de retraite : N° immatriculation : Nom caisse cadre complémentaire : N° immatriculation :

Percevez-vous une rente ou une pension d'invalidité ? * oui non Nom caisse de pension d'invalidité : N° immatriculation : Taux d'invalidité en % : Veuillez indiquer dans quelle population vous vous situez * : 1) Les travailleurs reconnus handicapés par la Commission technique d’orientation et de reclassement professionnel (COTOREP) mentionnée à l’article L. 323-11 du Code du travail. 2) Les victimes d’accident du travail ou de maladie professionnelle ayant entraîné une incapacité permanente au moins égale à 10% et titulaires d’une rente attribuée au titre du régime général de Sécurité sociale ou de tout autre régime de protection sociale obligatoire. 3) Les titulaires d’une pension d’invalidité attribuée au titre du régime général de Sécurité sociale ou de tout autre régime de protection sociale obligatoire ou au titre des dispositions régissant les agents publics, à condition que l’invalidité des intéressés réduise au moins des deux tiers leur capacité de travail ou de gain. 4) Les anciens militaires et assimilés, titulaires d’une pension militaire d’invalidité au titre du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre. 5) Les veuves de guerre non remariées, titulaires d’une pension au titre du même code, dont le conjoint militaire ou assimilé est décédé des suites d’une blessure ou d’une maladie imputable à un service de guerre, ou alors qu’il était en possession d’un droit à pension militaire d’invalidité d’un taux au moins égal à 85%, et les victimes d’attentat à compter du 1er juin 1990 (loi n° 90-36 du 23 janvier 1990 ; JO du 25 janvier 1990). 6) Les orphelins de guerre âgés de moins de 21 ans et les mères veuves non remariées ou les mères célibataires, dont respectivement le père ou l’enfant militaire ou assimilé est décédé des suites d’une blessure ou d’une maladie imputable à un service de guerre alors qu’il était en possession d’un droit à pension d’invalidité d’un taux au moins égal à 85%. 7) Les veuves de guerre remariées, ayant au moins un enfant à charge issu du mariage avec le militaire ou assimilé décédé, lorsque ces veuves ont obtenu ou auraient été en droit d’obtenir, avant leur remariage, une pension dans les conditions prévues au paragraphe 5 ci-dessus. 8) Les femmes d’invalides internés pour aliénation mentale imputable à un service de guerre, si elles bénéficient de l’article L. 124 du Code des pensions d’invalidité et des victimes de guerre. 9) Les sapeurs-pompiers volontaires victimes d’accidents ou de maladie imputables au service (loi n°91-1389 du 31 décembre 1991).

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